政策法規(guī)
大病保險病種擴容引發(fā)籌資水平承壓
作者： 來源：神宇醫(yī)藥 日期：2014-07-18 09:59:18
“截至去年年底，山東省‘新農(nóng)合’大病保險承保6381.4萬人，保費收入9.55億元，承保人數(shù)和保費收入均居全國首位。”在20日召開的山東省金融支持服務(wù)業(yè)發(fā)展新聞發(fā)布會上，山東保監(jiān)局相關(guān)負責人透露。
與此同時，大病保險全國試點正在悄悄布局。8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布了2014年1號文件《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，要求在今年全面推開城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，已經(jīng)開展地區(qū)要總結(jié)經(jīng)驗，繼續(xù)擴大；尚未開展試點的省份，要在今年6月底前啟動試點工作。
記者在采訪中了解到，大病保險“下鄉(xiāng)”之后又“進城”的同時，“新農(nóng)合”大病保險的保障范圍也從20個大病擴展至22個。目前較低的籌資水平保得住這么多大病嗎？“一年賺、兩年平、三年賠”引發(fā)商業(yè)保險公司承保大病保險項目“保本微利”新的現(xiàn)實考量。“下鄉(xiāng)”又“進城”
作為全國率先啟動“新農(nóng)合”大病保險的省份，我省大病保險“下鄉(xiāng)”之后又將“進城”。
13日，山東省人力資源和社會保障廳組織召開的新聞通報會宣布，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，山東將實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度。
導(dǎo)報記者獲悉，2012年我省率先在農(nóng)村啟動了大病保險制度，將20種重大疾病納入保障范圍。實行全省統(tǒng)籌，由商業(yè)保險公司承辦。
“大病保險政策主要是考慮到目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，城鄉(xiāng)群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負擔仍比較重，存在‘一人得大病，全家陷困境’的現(xiàn)象。”山東省人社廳相關(guān)負責人表示，“這項制度是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。”
據(jù)了解，2012年10月山東公布重大疾病保險相關(guān)工作實施方案，從2013年1月1日起，將參加新農(nóng)合人員納入大病保險。根據(jù)山東新農(nóng)合大病保險的具體補償辦法，參合居民患大病發(fā)生的住院醫(yī)療費用或門診大病累計醫(yī)療費用，在新農(nóng)合報銷后，大病保險對個人負擔費用中實際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的醫(yī)療費用（合規(guī)醫(yī)療費用）再給予補償。
在全省統(tǒng)一的報銷政策方面，20類大病醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合報銷后，大病保險再對個人負擔費用中合規(guī)醫(yī)療費用給予補償，年度內(nèi)超出8000元的部分補償比例為73%，8000元以內(nèi)的補償比例為17%，個人最高年補償限額為20萬元。
目前，隨著我省新農(nóng)合與城居保的全面合并已經(jīng)出臺時間表，大病保險制度的調(diào)整方向也漸漸浮出水面。
根據(jù)1月27日山東省政府辦公廳印發(fā)的《山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案》，我省城居保與新農(nóng)合的整合將在8月底前實現(xiàn)，并于9月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的居民基本醫(yī)保政策。該方案同時明確提出，我省將制定新的大病保險制度，保障對象為參加居民基本醫(yī)療保險的參保人員。新考驗
來自國家衛(wèi)生計生委的消息，今年在繼續(xù)鞏固原有20個大病保障工作的基礎(chǔ)上，將兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入新農(nóng)合大病保障范圍。至此，納入新農(nóng)合保障范圍的重大疾病已達22種。
接受記者采訪的行業(yè)資深人士認為，在不提高繳費水平的情況下進行病種擴容，對于參與經(jīng)辦大病保險的商業(yè)保險公司來說是一種挑戰(zhàn)。事實上，大病保險業(yè)務(wù)開閘至今一年多，商業(yè)保險公司并沒有蜂擁而至搶占市場，而更多地是采取謹慎態(tài)度，這與之前試點的商業(yè)保險公司在承保城鎮(zhèn)職工大病保險時出現(xiàn)“一年賺、兩年平、三年賠”現(xiàn)象不無關(guān)系。
來自山東保監(jiān)局的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至去年年底，我省“新農(nóng)合”大病保險承保6381.4萬人，保費收入9.55億元；報銷醫(yī)療費用55.6萬人次，賠付8.4億元。
據(jù)媒體報道，從目前的情況來看，去年商業(yè)保險公司承保的大病保險項目整體來看是虧損的，似乎并未實現(xiàn)當初讓保險公司經(jīng)辦大病保險“保本微利”的初衷。
此外，籌資水平低也引發(fā)了承保商業(yè)保險公司對病種擴容的擔憂。據(jù)導(dǎo)報記者不完全統(tǒng)計，目前披露試點“新農(nóng)合”大病保險的地區(qū)中，僅有吉林、青海等少數(shù)省份達到人均50元的籌資標準，其他多數(shù)地區(qū)未達到40元，甚至更少，山東省新農(nóng)合大病保險人均籌資水平僅有15元。
記者在采訪中了解到，部分保險公司在參與大病保險招投標過程中，存在相互壓低價格的行為；再加上去年是大病保險項目廣泛開展的第一年，大病保險沒有歷史經(jīng)驗數(shù)據(jù)可資借鑒，共同導(dǎo)致地方政府的大病保險項目存在定價不準確問題。
